| 姓名 | 性别 | 身份证号 | |||
| 学历 | 手机号码 | ||||
| 户口所在地址 |
市
区
镇
村
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| 常住地址 | |||||
| 灵活就业 | 灵活就业形式：（勾选并填写） | ||||
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| 自主创业 / 个体经营 |
营业执照发证日期：
年
月
日
营业执照起止日期：
年
月
日 —
年
月
日
统一社会信用代码：
注册资本金：
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| 注销个人 就业登记 |
注销个人就业登记日期：
年
月
日
注销个人就业登记原因：（可勾选）
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本人承诺以上内容真实有效，有相对稳定收入，如与实际情况不一致，愿意承担相应责任。
申请人（签字）：
年
月
日
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